Il y a près de 200 ans, le britannique James Parkinson décrivait pour la première fois les symptômes de la maladie qui porte son nom. Depuis, médecins et chercheurs ont progressé dans le traitement et la compréhension de ce mal. Pourtant, le diagnostic demeure complexe et requiert toujours l’avis d’un neurologue expérimenté. Pourquoi cette difficulté ?
Bon nombre de maladies s’apparentent à la maladie de Parkinson (parfois appelée confusément ‘syndrome idiopathique de Parkinson‘, ‘maladie de Parkinson typique‘ ou ‘maladie de Parkinson sporadique‘) et peuvent facilement être confondues avec elle. C’est notamment le cas des syndromes de Parkinson atypiques comme la dégénérescence cortico-basale, la paralysie supranucléaire progressive, la maladie à corps de Lewy et l’atrophie multisystématisée. Il existe en outre des ‘syndromes parkinsoniens symptomatiques’ dont les symptômes peuvent survenir à peu près de la même manière que dans le cas de la maladie de Parkinson. Ces affections, comme le syndrome parkinsonien vasculaire, l’encéphalite léthargique ou la maladie de Parkinson médicamenteuse ont toutefois une origine tout à fait différente et ne doivent donc pas être confondues.
Il est donc important que le médecin identifie tous les symptômes de manière détaillée et puisse ainsi exclure toute autre maladie. Les symptômes de la maladie de Parkinson sont multiples. Classiquement, elle se manifeste par des mouvements plus lents (bradykinésie ou akinésie), une raideur musculaire (rigidité), des troubles de l’équilibre et des tremblements. D’autres symptômes peuvent également conforter le diagnostic, comme des troubles de l’odorat (qui peuvent précéder de plusieurs années les premiers troubles moteurs) et/ou sensitifs. Les patients peuvent aussi présenter des symptômes végétatifs, comme des dérèglements de la tension artérielle ou de la vessie, une transpiration excessive et des troubles de la fonction sexuelle, ainsi que des symptômes psychiatriques comme la dépression. Des troubles de la mémoire (démence) peuvent aussi apparaître après une maladie de longue durée.
Pour établir son diagnostic, le neurologue s’appuie sur trois grandes méthodes : il interroge le patient en détails sur ses antécédents médicaux, effectue un examen neurologique et commande si nécessaire des examens complémentaires. Lors de l’entretien portant sur les antécédents médicaux, le neurologue pose des questions précises sur l’existence ou non de symptômes précoces comme des troubles de l’odorat, une constipation, des troubles du sommeil, des dépressions, une sensation d’abattement ou une certaine fatigue. Le médecin demande aussi si le patient est en contact avec des substances toxiques, tels que des pesticides, des solvants ou des drogues, et si des proches sont également atteints de la maladie. Ces questions permettent au médecin d’identifier d’éventuels facteurs environnementaux ou génétiques impliqués dans la maladie. Les causes génétiques concernent surtout les jeunes patients, pour lesquels on peut, le cas échéant, procéder à une analyse génétique. Depuis la découverte en 1998 du premier gène responsable de la maladie de Parkinson, les chercheurs ont découvert plus de 20 gènes supplémentaires dont les mutations peuvent être à l’origine de la maladie.
L’examen neurologique clinique a pour objet de déceler un balancement limité des bras, une posture voûtée, une raideur musculaire ainsi que des tremblements au repos, caractéristiques de la maladie (mais pas nécessairement présents). Des tests d’écriture sont aussi souvent effectués car l’écriture des patients parkinsoniens est généralement illisible, avec des lettres de plus en plus petites au fur et à mesure que l’on approche de la fin de la phrase.
Pour exclure d’autres maladies, il est conseillé d’effectuer des examens complémentaires. Un scanner ou une IRM de la tête devront en particulier être réalisés chez chaque patient en vue du diagnostic. D’autres causes du parkinsonisme, comme des tumeurs cérébrales ou des inflammations, peuvent ainsi être décelées, alors que dans le cas de la maladie de Parkinson, cette imagerie ne laisse rien paraître. D’autres examens de médecine nucléaire plus conséquents, comme la scintigraphie cérébrale (DaT scan) ou le TEP scan à la Fluorodopa peuvent, en cas de doute, faciliter le diagnostic, dans la mesure où ils montrent les neurones qui produisent la dopamine dans le cerveau. Dans le cas de la maladie de Parkinson, ces neurones sont typiquement moins nombreux. Une scintigraphie cardiaque ou SPECT à la MIBG permet aussi de voir les cellules nerveuses du cœur, ce qui permet souvent de mieux distinguer la maladie de Parkinson de l’atrophie multisystématisée. Le diagnostic peut aussi être favorisé par la prise de préparations de Lévodopa, la maladie de Parkinson réagissant en général bien à ces médicaments, contrairement aux syndromes parkinsoniens atypiques.
Au vu de ces interactions complexes, il est important que le diagnostic clinique de la maladie de Parkinson soit posé par un médecin expérimenté. Plus le temps d’observation est long et plus le diagnostic est fiable. En effet, les symptômes évocateurs d’un syndrome parkinsonien atypique ne se révèlent généralement qu’après quelque temps. Le cas échéant, il se peut que le diagnostic initial doive être reconsidéré. A l’heure actuelle, un diagnostic précis à l’aide d’un test génétique ne peut être révélateur que pour 10% des patients (en particulier les jeunes ou les cas d’hérédité familiale). La preuve définitive de la maladie de Parkinson ne peut aujourd’hui être fournie que par une autopsie posthume, révélant au microscope la présence, dans les zones du cerveau atteintes, de dépôts protéiniques caractéristiques.
Afin d‘améliorer le diagnostic à l’avenir, le programme de recherche NCER-PD s’est fixé pour objectif de développer de nouvelles méthodes impliquant des marqueurs moléculaires. Il est par exemple possible d’envisager un test sanguin ou urinaire qui mesurerait la concentration d’une ou de plusieurs molécules présentant des valeurs caractéristiques des patients parkinsoniens. Il est donc important que de nombreux patients ainsi que des volontaires sains participent à l’étude luxembourgeoise sur la maladie de Parkinson et fassent don d’échantillons de sang, de salive et d’urine. Ces échantillons pourront ensuite être analysés en laboratoire, afin de détecter les différences entre patients et volontaires non atteints par la maladie. Le soutien des participants est indispensable pour pouvoir se rapprocher de l’objectif, à savoir faciliter le diagnostic.
Article basé sur la présentation donnée par le Dr Pierre Kolber, lors de la Journée mondiale de la maladie de Parkinson à Leudelange, le 29 avril 2016.